Så göms systemfel med “mänskliga faktorn”

Fyrbilskrocken 21 juli på E18 föregicks av ett körbanebyte vid en av motorvägens katastrofövergångar utan staket. Olyckan följer mönstret från en rad av incidenter, som skylls på inblandade personer.

Men usel skyltning och intoleranta system åtgärdas inte:

Rastplatsen där kvinnan vände och körde på motorvägsavfarten i fel riktning tills hon mötte Lennart Strandberg
Rastplats med orienteringskarta vid Linköpings östra/norra E4-avfart. Lastbilen som närmar sig har just passerat skyltar om motorväg upphör. Efter stoppskylten (till vänster på fotot) finns varken linjer eller skyltar, som förbjuder färd mot körriktningen. I mörker och utan trafik på den bortre körbanan får man ingen indikation på att vägen är en enkelriktad avfart.

Fortsätt läsa “Så göms systemfel med “mänskliga faktorn””

Krasch i TV oroar ej Nollvisionärer

Riksdagsbeslutet om Nollvisionen utgår från att fartgränser, nykterhet och skadeförebyggande teknik ska tillåta olyckor, utan att någon skadas svårt. Samma okunnighet skymtar i många artiklar om haverier – även med tåg, båt och flyg.

Exempel i webb-TV ovan:  Sportbil i kortege rände in i folkmassa.
Fortsätt läsa “Krasch i TV oroar ej Nollvisionärer”

35 vargartiklar blottar okunskap om olyckor

Söndagens arbetsolycka vid Kolmårdens djurpark påminner om vår okunnighet om naturens lagar. Vargattacken som dödade vårdaren väcker förvåning bland många, som tror att regler och normalitet skyddar oss från faror.

Men avvikelser från det normala och regelbundna är typiska för olyckor. Säkerhetshöjande olycksanalyser måste därför tränga djupare än regelverket och klara ut vilka systemproblem, som kan åtgärdas för att förebygga upprepningar.

När det nu var djur som åstadkom skadan, öppnas en möjlighet till systematisk fördjupning. Det saknas ofta i det offentliga samtalet efter trafik- och andra färdolyckor, där “mänskliga faktorn” eller någon specifik person utses till syndabock och uppges vara “orsak” till olyckan.

Effektiv prevention blockeras och glöms bort för ansvarsfrågan – ungefär som i forna tiders häxprocesser. Jämför artiklarna här via kategorierna Faror och Krascharkiv med det som förs fram efter söndagens vargattack:

Fortsätt läsa “35 vargartiklar blottar okunskap om olyckor”

26 dödliga krascher: Var alla OLYCKOR?

Artiklar om hur enskilda människor dödas i trafiken berör oss mer än den onyanserade statistiken. Detaljer i massmedia kan lyfta fram lömska fenomen och faror, som inte alla känner till – exempelvis hur gaspedalen kan fastna (30/6: GP, 4/7: AB DN GP).

Regnvarningen från SMHI (DN, GP) aktualiserar ett annat problem, som illustrerades av ett foto i Expressen. Den kraschade bilen ser där ut att ha bättre däck fram än bak och kan ha råkat ut för vattenplaning enbart på bakhjulen.

Fortsätt läsa “26 dödliga krascher: Var alla OLYCKOR?”

50 dödsolyckor: Orsaksanalys via media

Artiklar om hur enskilda människor dödas i trafiken berör oss mer än den onyanserade statistiken. Även om fakta är ofullständiga, så kan detaljer i massmedia avslöja lömska fenomen och faror, som få känner till.

Sådana haveridynamiska problem saknas i det offentliga samtalet om olycks- och skadeorsaker.

Flygfoto över kurvan där motorcyklist blev överkörd av mötande personbil.
Spåren på flygfotot visar att flertalet förare ‘rätar ut’ vägen från den föregående vänsterkurvan (norr om bilden) till högerkurvan, där Magnus C kom på sin mc – skymd av vegetation på kurvans insida. Motorcykelns läge kanske ger intrycket att Magnus ‘genade’ i sin vänsterkurva, men Magnus låg under bilen nära det östra diket (nederst på bilden). Se stop.se/utred/fall/mcmc/
Intryckning i bussfronten från påkörningen som dödade Magnus T på moped. Ett annat foto på däckspåren visar att det var fel på bussens frambromsar. Men det insåg inte utredarna, som gav Magnus T hela skulden för olyckan. Se min rekonstruktion på annan plats.

Det krävs dock kritiska analyser och nya hypoteser om effektiv prevention för att fördjupa förståelsen och hjälpa enskilda människor att undvika bli en siffra i statistiken. Annars leder inte heller massmedias enkla beskrivningar av krascher till att mönstren upptäcks.

Fortsätt läsa “50 dödsolyckor: Orsaksanalys via media”

Då skylls dödsolyckor på de omkomna

Haveriförlopp analyseras för att förhindra upprepningar. De efterlevande får kvalificerat stöd. Det gäller när många har dödats i stora olyckor eller terrorattacker. Men efter enskilda dödsolyckor i vägtrafiken är det ofta tvärtom. Då blockerar  skuldfrågan både säkerhetstänkande och medkänsla.

Även efter flygolyckor upprepas detta mönster, som påminner om häxprocesser*. Ett olustigt exempel är kravet från SFV, svenska Statens fastighetsverk, att Norge ska röja upp efter kraschen på Kebnekaise 15 mars. Artikeln i DN fick jag tips om i en kommentar från signaturen Pelle.

Det havererade flygplanet, C-130J-30 Super Hercules ur Norska luftförsvaret (Bild: Norska Forsvaret)
Det vid Kebnekaise kraschade flygplanet, C-130 Hercules ur Norska luftförsvaret (Bild: Norska Forsvaret). Återgiven enligt medgivande från rapport* 2012-05-11 av Statens Haverikommission, www.havkom.se *länk i textens nedre del

SFV framför kravet på “sanering” innan olycksförloppet är kartlagt, utan hänsyn till att det innefattar besättningens kvarlevor –  förgäves eftersökta inför minnesstunden för de fem som dödades i arbetet med vår gemensamma säkerhet.

Mönstret känns igen från vägtrafiken

Svensk fordonsindustri har länge haft världsledande kompetens för både olycksanalys och förebyggande åtgärder. Men den ignoreras av utredningsansvariga myndigheter, som ibland inte ens är medvetna om sin okunnighet.

Så bemöttes föräldrarna till två grabbar med samma namn – Magnus. På tvåhjuling blev de ihjälkörda och grundlöst beskyllda för att själva ha “orsakat” olyckan.
Fortsätt läsa “Då skylls dödsolyckor på de omkomna”