Så göms systemfel med ”mänskliga faktorn”

Fyrbilskrocken 21 juli på E18 föregicks av ett körbanebyte vid en av motorvägens katastrofövergångar utan staket. Olyckan följer mönstret från en rad av incidenter, som skylls på inblandade personer.

Men usel skyltning och intoleranta system åtgärdas inte:

Rastplatsen där kvinnan vände och körde på motorvägsavfarten i fel riktning tills hon mötte Lennart Strandberg

Rastplats med orienteringskarta vid Linköpings östra/norra E4-avfart. Lastbilen som närmar sig har just passerat skyltar om motorväg upphör. Efter stoppskylten (till vänster på fotot) finns varken linjer eller skyltar, som förbjuder färd mot körriktningen. I mörker och utan trafik på den bortre körbanan får man ingen indikation på att vägen är en enkelriktad avfart.

Det framgår inte klart hos AB, DN, HD eller SvD hur motorvägen är skyltad vid platsen för olyckan 21 juli på E18. Men kollisionen påminner om ett antal motorvägsavsnitt, där frontalkrockar är en naturlig följd av att någon förare någon gång missar den enda skyltning som förbjuder infart. På vissa ställen saknas förbudsskyltar helt och hållet.

Inom flyget och på tyska motorvägar är det en informationsergonomisk självklarhet att upprepa förbudsskyltar, där ett förbiseende kan få katastrofala konsekvenser. Ju längre in man kommer på en förbjuden sträcka desto tydligare ska skyltningen upprepas.

Efter min lyckade väjning på Linköpings östra E4-avfart för några år sedan har jag lagt märke till många liknande skyltfällor vid svenska motorvägar. Den unga Volvoförare som den aprilnatten körde mot mig åt fel håll hade inte passerat en enda förbudsskylt efter utfarten från rastplatsen vid Mörtlösa, se fotot ovan.

Även om flygets systemsäkerhet är mer avancerad än vägtrafikens, så sitter skuldtänkandet djupt. Vi skyller på ”mänskliga faktorn” i stället för att fylla igen systemets fallgropar med tekniska, organisatoriska och pedagogiska åtgärder:

  • Stridsplan jagade svenskt charterflyg (DN, GP1, GP2, NyT)
  • Mänskliga faktorn kan ligga bakom incidenten  (DN)

För flera decennier sedan influerades jag till ett mer konstruktivt synsätt av min forskarkollega vid tidigare Arbetsmedicinska institutet:
- Det är inte på grund av mänskliga faktorn vi har så många olyckor. Det är tack vare mänskliga faktorn, som olyckorna är så få.  (Carin Sundström Frisk)

Såna tankegångar uppfattas nog fortfarande som udda i det offentliga samtalet. Det illustreras av några kommentarer till debattartikeln av Johan M Sanne i NyTeknik 121114:
Mänskliga faktorn räddade Forsmark”.

Uppdaterad 20 januari apropå masskrocken och tågkraschen i vecka 3, 2013.

3 reaktion på “Så göms systemfel med ”mänskliga faktorn”

  1. Jakteskort vid tappad radiokontakt : Tyskland skickar upp två jaktflyg för att kolla upp status på flygplanet ingen biggie, de knallar upp och kollar till piloterna, vinkar lite och drar vidare..rutin tar 15 min..
    Sverige: Tja vi har ju ett annat tillvägagångsätt säger ansvarig (Läs vi har inte något luftförsvar att tala om, inte heller några rutiner, piloterna är förövrigt på sommarledighet och Manpower har inga sommarvikarier över, vidare så står planen på monteringsbandet och väntar på ett politiskt beslut att börja byggas, för övrigt är det ”grönare” och bättre för miljön om de bränsleslukande kärrorna står kvar på marken, i alla fall finns det ändå ingen budget att köpa flygsoppa för. Sen är det faktiskt upp till något annart departement att besluta i frågan, pappersexercisen kan ju ta ett tag för vi vet faktiskt inte vem som får ok:a detta. Sålunda anser vi att det är lite väl svårt/överdrivet att skicka upp flygplan, jag menar i de flesta fall så lönar det sig ju inte att kontrollera eget luftrum, skiter det sig får vi ju ändå reda på det i efterhand, det är ju avsevärt mycket billigare att i efterhand säga vi tillsätter en utredning för att titta över bristerna…

  2. Tror att bägge piloterna var så trötta efter frukosten att de somnade, tog sig en tupplur…?

  3. Rent allmänt är tyskarnas skyltning på motorväg överlägsen den svenska
    Stora rejält synliga skyltar.
    De små diskreta svenska skyltarna syns också, nu, men det finns blöta och mörka årstider under en stor del av året..

Komplettera med dina insikter