Söka systembrister eller syndabockar?

Reaktionerna i media från ansvariga myndigheter är kusligt lika i olycka efter olycka. Systembrister glöms eller göms på samma sätt som efter vinterns haveri med den italienska lyxkryssaren.
Direkt skylldes det också på en enda person.

Hatet mot kaptenen döljer systemfel till sjöss
Sugeffekt kan ha ändrat kursen
Kaptenen 5 juli: Guds hand styrde

Bloggrepris från januari 

* Larmet om limmade ögonlock fokuserade på patienternas läkare.
* Måndagens dödsolycka på E20 antogs vara någon förares “fel”.

Frågan är om jakten på syndabockar även efter fartygshaveriet i Italien kommer att dominera över ansträngningarna att förbättra systemsäkerheten och minska risken för upprepningar?

Webb-TV ovan i uppdatering söndag kl.19:54 från SVT

Fortsätt läsa “Söka systembrister eller syndabockar?”

Därför sladdar bilar inåt i kurvan – Snövarning

Repeterat 15 dec 2012 apropå varning från SMHI för snöfall i en stor del av Sverige

Första november hade det varit ishalka. Den här framhjulsdrivna bilen sladdade då av på kurvans insida. Kör man tillräckligt fort är det omöjligt.
Spåren och intryckt flygel vänster bak visar att bilen åkte snett bakåt i slänten, stötte i dikets motslänt och fortsatte rotera medurs ett kvarts varv till slutläget.

En hel 5-personers familj dog i sladdolyckan på E20 9 januari. Bilderna på vraken och olyckskurvan pekar på två lömska fenomen i bilfysiken, som ligger bakom många krascher. Åtta dagar senare dödades en personbilsförare på E20 under liknande förhållanden.

Frontalkrocken mot långtradaren 9 januari tycks ha föregåtts av att den lilla personbilen sladdade inåt i kurvan på en moddig väg. Se GP, SVT och bilderna i inslaget på webb-TV hos DN.

TV-bilderna och nyhetsartiklarna stödjer hypotesen att personbilen fått moddplaning på bakhjulen, som då får sämre väggrepp än framhjulen inåt i kurvan. När vridmomentet omkring tyngdpunkten är större fram än bak så girar förstås bilen inåt i kurvan. I en vänsterkurva krävs sedan bara ett möte för att frontalkrocken ska inträffa.

Är då farten tillräckligt låg (OBS), så flyttar sig även bilens tyngdpunkt inåt. Bilen svänger tvärare än kurvan – om inte föraren snabbt styr utåt och plockar bort inåtkrafterna från framhjulen.

Fortsätt läsa “Därför sladdar bilar inåt i kurvan – Snövarning”

Så hände 82 dödsolyckor vid övergångsställen

Fotgängare blir påkörda vid övergångsställen enligt mönster som återkommer gång på gång.

Tempot är högt och informationsflödet är bländande – med små marginaler mot livsfarliga missförstånd.

Kunskap om återkommande störningar behövs för kostnadseffektiva motåtgärder som hjälper både bilförare och gående att undvika de vanligaste misstagen.

Insikter om händelseförloppen kan föda idéer om enkla och billiga åtgärder, som skulle kunna rädda åtskilliga liv.

Det illustrerade vi på en gammal webbsida med 82 dödsolyckor, som inträffat vid övergångsställen i Sverige.

En av rubrikerna är
Kunskap och åtgärder i stället för syndabockar

Där finns också några förslag till enkla åtgärder. Fler kanske du kommer på genom att själv söka i texten efter mönster och vissa ord.

De här 82 dödsolyckorna inträffade för länge sedan, men dessvärre förefaller det som om mönstren återkommer decennium efter decennium.

Kvinna omkom på övergångsställe
(DN, GP, SvD,  13dec)

 

Bromsproblem olycksorsak på både E6 och M5 – fyrverkeriet syndabock?

Fyrverkerirök tycks nu få all skuld för fredagens fatala seriekrock på M5 i England. Lastfordons instabilitet vid bromsning kan då fortsätta skörda offer – som vid branden på E6 för en månad sedan.

Frågan är om ansvariga myndigheter i Sverige ens bryr sig om sådana problem – sedan svenska riksdagen 1997 antog Nollvisionen, som “accepterar att olyckor sker“.

Foton och uppgifter på nätet om fredagens M5-inferno pekar på ett händelseförlopp, där en eller flera lastbilar med släp har bromsat hårt, vikt sig som en fällkniv (jack-knifed)*, ställt sig på tvären och blockerat körbanan i dimman.

Tvärbromsningarna kan ha föranletts av en parkerad bil eller av nedsaktande fordon vid ett fyrverkeri bredvid olycksplatsen.

En bilist säger till BBC att han bromsade hårt när sikten plötsligt försvann helt:
– I had to brake very sharply as we hit a solid wall of white that came out of nowhere.

Rök från fyrverkeriet kan ha förstärkt dimman och fått många att tvärnita.  Dåligt väggrepp på den våta vägbanan ökar risken för bakhjulslåsning på dragbilen i semitrailerekipage, som då viker ihop sig som en fällkniv*.

Liksom många andra stora trafikolyckor kan seriekrocken i England bygga på instabila lastfordon och stora skillnader i bromsningsegenskaper mellan olika ekipage.

I tät trafik och dålig sikt eller halt väglag, räcker det därför med att ett fordon får motorstopp eller minskar farten av andra skäl för att seriekrockar ska bli närmast ofrånkomliga.

I Sverige är detta vardagsmat vid vinterhalka. Frågan är varför ansvariga myndigheter fortsätter att ignorera dessa problem. Är det skygglappar efter riksdagsbeslutet 1997 om Nollvisionen som får okunnigheten att förbli omedveten?

Beslutet har “inneburit en radikal förändring av synsätt, ansvar och säkerhetsfilosofi. Nollvisionen sätter personskadorna i fokus men accepterar att olyckor sker. (Transportstyrelsen, 2011)

Den engelska motorvägskraschen beskrivs också av svenska massmedia. Men liksom i Nollvisionen handlar det mer om skadorna än om varför olyckan inträffade:
Tio döda i omfattande seriekrock i England (DN 5nov)
Svår olycka på brittisk motorväg (SVT 5nov)
Katastrofkrasch på engelsk motorväg (GP 5nov)
Dödlig ”eldboll” på engelsk motorväg (SvD, GP 5nov)

Mer utförliga uppgifter ges med videoklipp från brittisk TV:
Seven confirmed dead in M5 accident in Somerset
* (BBC flygfoto bekräftar jack-knife)
What may have caused the fatal M5 crash? (BBC News)
M5 crash: Reaction from witnesses (BBC News)

Tillägg söndag 6 november
Då hade även svenska media lyft fram det som under lördagen citerades här från brittiska media om fyrverkeri bredvid olycksplatsen (The Telegraph) enligt vad en bilist säger till BBC – se samma länkar ovan.

Fyrverkeri granskas efter masskrasch

… rubrik till artikel från TT 6 november hos DN, GP, SvD och SVT

När skadefokus försvårar olycksanalys

The Monitor’s detaljerade beskrivning av skadorna efter fredagens flygkrasch i Botswana väckte protester på webben. Reaktionen pekar på ett generellt problem för haveriutredningar och olycksprevention.

Under måndagen har svenska massmedia också redogjort för haveriet:
Flera svenskar befaras döda i krasch – SvD 21:33, 23:34
Tre svenskar dog i flygkrasch – DN 22:45 (kl.19:55 uppgavs 4 döda)
Tre svenskar omkomna i flygkrasch – SvD 22:35
Svenskar döda när flyg kraschade – GP 23:16
… där DN har en karta över området
… och ett foto på flygplanstypen, Cessna 208

Inga svenskar döda i flygkraschen (korrigerar GP 11:41 18/10)
Inga svenskar ombord på olycksplan (DN 11:30 18/10)
Inga svenskar i Botswanakrasch (SvD 11:38 18/10)

De svenska artikeltexterna går inte in på personskadorna som The Monitor. Förutom att det minskar läsarreaktioner mot frånstötande detaljer, ger det också utrymme för hypoteser om olycksorsaken.

DN nämner att “piloten hann skicka ut ett SOS-meddelande strax efter start och sedan försökte återvända till flygplatsen.”
Det talar inte emot SvD:s “En möjlig orsak som lokala medier spekulerat i är motorhaveri.”

Exempel på avåkningsplats fotograferad mot färdriktningen. En Ferrari med pyspunktering på vänster bakdäck sladdade av vägen vid a, tryckte in fronten mot ett träd T vid b, backade mot björken C och hamnade på taket vid f, där den började brinna. Försäkringsbolagets konsult hävdade att bilen körts så fort att den inte kan ha nått trädet T. Men efter två dagars hypotesprövningar upptäckte jag en barkskada på T och ett frontgaller till Ferrarin vid trädstammen.

För att pröva sådana tillbakablickande hypoteser krävs spår från händelser och fakta om betingelser, som ligger före kraschen i både tid och rum. Detta glöms ofta bort i utredningar av trafikolyckor, när nästan allt fokus hamnar på skador och förstörelse omkring fordonens slutposition.

Mer om detta avser jag lägga ut senare här på bildrullen.se

Nu finns en del beskrivet via länkar och direkt på andra webbsidor:
– här (kategori Haverier),
– på stop.se/utred/  (antikvarning, sajten ska snart moderniseras)
– och bland mina artiklar på Newsmill