Två barn i Göteborg och Umeå har nyligen fått sina ögonlock igenlimmade genom läkares misstag. Fallen är anmälda till Socialstyrelsen, som har chansen att agera snabbt med effektiva åtgärder – eller fastna i skuldfrågan om sanktioner mot just dessa två läkare.
Händelserna beskrivs av GP, GT och DN. Där kan man få intrycket att de aktuella läkarnas ‘slarv’ är den enda ‘orsaken’ till olyckorna. Barnens sår i pannan skulle ju limmas i stället för att sys ihop.
Frågan är om Socialstyrelsen fokuserar på att utreda skuldfrågan i det som redan har hänt – i stället för att förebygga upprepningar.
Visserligen vet jag inte hur sår limmas ihop. Men det förefaller som om några enkla rutiner* skulle kunna minska risken markant för upprepning:
- Kräv av leverantören att ögon- och munskydd ska följa med limförpackningarna till vårdcentralerna
- Kanske behövs också vantar och andra skydd, där friliggande kroppsdelar kan fastna i varandra, om limmet kommer på avvägar
- Hantera och förvara limmet med tillhörande utrustning som om det vore vassa kirurgiska instrument eller en frätande vätska
Inom vägtrafiken finns otaliga exempel på hur effektiv prevention har glömts bort av myndigheterna i utredningar av vem (inte vad) som ‘orsakat’ en olycka.
Ett exempel fanns i GP redan dagen efter publiceringarna om ögonlimning. Där förefaller det som om förarens eventuella vårdslöshet är viktigare att undersöka för polisen än att klarlägga hur ansvariga myndigheter kan förhindra att flera människor körs över på parkeringsplatser.
Det är märkligt att tron på straff är så stark, trots att olyckor är oavsiktliga med många orsaker. Se mina artiklar i Nationalencyklopedin under uppslagsorden trafikolycka, olycka, olyckstillbud och olycksutredning.
För att identifiera problem som bidrar till skadliga avvikelser och olyckor, måste man (utan hot om straff kunna) rapportera misstag och avvikelser från det normala – speciellt i farliga verksamheter.
Det kanske fungerar bättre än att utreda konstaterade skadehändelser. Se exempelvis frågetecknen omkring psykiatrins (av TT benämnda) “elchocker” i notiser hos DN, GP, SvD och SVT.
Men varför skriver TT och professionella media om “elchocker“, trots att det inte är fråga om några chocker av samma typ som skildras i filmen Gökboets tidsperspektiv?
Modern elbehandling (ElectroConvulsive Therapy, ECT i psykiatrin) avstyr troligen många så kallade självmord. Man vet att – men inte exakt varför – ECT dämpar depressioner. Denna ovisshet om kausaliteten bidrar till att man inom sjukvården är återhållsam med ECT och kontrollerar för biverkningar, där temporära minnesförluster är välkända.
TILLÄGG
* Timmen efter min publicering lades kompletterande information ut om hudlimmet Liquidband av SVT Rapport:
“Nya rutiner har nu upprättats för hur limmet ska hanteras.”
Även GT redogjorde för hur man i Göteborg hade tagit fram nya rutiner. Men det är oklart om Socialstyrelsen har gjort något för att stötta läkarna i resten av Sverige.
Den första kommentaren nedan (från signaturen Kalle) illustrerar hur svårt det är att få gehör för maningen i rubriken – Minska faran innan syndabockar jagas.
Kalle skriver att det är läkarnas “förbannade skyldighet att vara duktiga på det de gör”. Jag undrar om inte det gäller även Socialstyrelsens rutiner och handläggare?
När det andra anmälda fallet inträffade lördagen före julafton i Göteborg borde Socialstyrelsen ha haft flera månader på sig att varna läkarna efter det första fallet i Umeå under augusti månad enligt DN.
Tack “MOB_i_L på Twitter” för påpekandet och länken till Socialstyrelsens nyhetssida via din retweet.
Din skepsis gillar jag, men negativa biverkningar är väl att föredra framför fullbordad suicid (“självmord”), eller hur?
Sedan kan man ju fråga sig om suicidrisken verkligen minskar, när symtomen har lindrats av ECT enligt SoS i nyhetsmeddelandet:
-Resultatet visar att rätt grupp patienter får ECT och att för en övervägande del av dem ger behandlingen lindring av symtomen, säger Birgitta Hagström, enhetschef vid Socialstyrelsens tillsynsavdelning.
Det är lätt att kritisera psykiatrin för famlande i kunskapsmörkret.
Men vi bör komma ihåg att barnsängsfeber och magsår betraktades som psykiska åkommor, innan man hade upptäckt mikroberna (1890?) respektive förekomsten av helicobacter pyloris (1970?) hos patienter med magsårsdiagnos.
Barnsängsfebern orsakades av läkarna själva (ej psykiatrer), som gick direkt från obduktion till förlossning utan att tvätta händerna.
Magsåren föranledde riskfyllda kirurgiska ingrepp, som nu ofta kan ersättas med antibiotika.
På samma sätt kan många fortfarande fara illa av okunskap och bristande rutiner inom både sjukvård och olycksprevention.
Men det är dags att blåsa i visselpipan tycker jag, om det finns kunskap och adekvata metoder, som ignoreras på grund av trivialisering och omedveten okunnighet hos ansvariga instanser. Se exempelvis veckans artiklar på Newsmill och här om hur Rättsövergrepp mörkas ….
Det är välkänt enligt den medicinska litteraturen hur ECT (elchocker av hjärnan) orsakar permanenta hjärnskador p.g.a. excitotoxicity. Läs t.ex. kurslitteraturen på läkarprogrammet: “Neuroscience” av Purves m.fl. ECT är ytterst sällan en vettig behandlingsform men ges ändå ofta. Psykiatrerna och övrig vårdpersonal hittar ofta på symptom hos patienterna som inte finns i verkligheten för att få utföra behandlingen.
Tack, “Kalle”, för din spontana kommentar, i en anda som jag ofta möter efter olyckor.
Det du skriver tyder på att jag inte har lyckats få fram budskapet i rubriken.
Du påminde mig också om att påpeka hur ansvaret för olyckspreventiva åtgärder bärs av personer, som är långt från skadeförloppet både i tid och rum.
Se rutan under rubriken TILLÄGG i brödtexten ovan.
Det är klart att skuld ska utdelas i det här fallet. Läkare är personer man går till endast i yttersta nödfall och när man behöver hjälp.
Det är deras förbannade skyldighet att vara duktiga på det de gör och minsann inte limma ihop barnens ögonlock!