Söka systembrister eller syndabockar?

Reaktionerna i media från ansvariga myndigheter är kusligt lika i olycka efter olycka. Systembrister glöms eller göms på samma sätt som efter vinterns haveri med den italienska lyxkryssaren.
Direkt skylldes det också på en enda person.

Hatet mot kaptenen döljer systemfel till sjöss
Sugeffekt kan ha ändrat kursen
Kaptenen 5 juli: Guds hand styrde

Bloggrepris från januari 

* Larmet om limmade ögonlock fokuserade på patienternas läkare.
* Måndagens dödsolycka på E20 antogs vara någon förares “fel”.

Frågan är om jakten på syndabockar även efter fartygshaveriet i Italien kommer att dominera över ansträngningarna att förbättra systemsäkerheten och minska risken för upprepningar?

Webb-TV ovan i uppdatering söndag kl.19:54 från SVT

Spekulationer om besättningens skuld duggar tätt i massmedias rapportering från skräckscenariot för de tusentals människorna ombord på lyxkryssaren Costa Concordia natten till lördag:

14 januari
SVT Bildserie
Lyxkryssare på grund – flera döda (SvD)
Svenska passageraren: Det stötte till ordentligt  (SvD)
Bildspel: Tusentals evakuerade (SvD)
Oklart om hur många som saknas (SvD)
Flera svenskar var ombord (SVT)
Expert 1: Det här får inte inträffa (SvD)
Expert 2: Mänskliga faktorn tycks vara med (SvD, GP)
Webb-TV Panik utbröt på fartyget (SvD)
Webb-TV Full panik ombord (DN)
Oklart om saknade – alla svenskar välbehållna (DN)
Avsiktlig grundstötning kan ha förhindrat värre katastrof (DN)
Begär att kaptenen grips (SVT-Play)
Kaptenen gripen efter förhör (SvD)
Olycksfartygets kapten arresterad (DN, GP, SvD)
Kaptenen misstänkt för dråp (DN)
Intervjuer och video från CNN & Reuters
(på engelska)

Söndag 15 januari
Kaptenen gripen för dråp (TT via GP kl.08:46)
Svensk kvinna saknas (SVT, med webb-TV)
Smekmånadspar räddat efter 1 dygn (SVT med webb-TV)
“Olyckan är fullständigt unik” (DN)
Tre räddade från fartyget (SvD, DN)
Intervjuer, flygfotofilmer  (Webb-TV hos SvD och GP)
Det var som på Titanic (GP kl.14:56)
Kaptenen: Vi var sist att lämna skeppet (DN kl.15:13)
Saknade svenskan välbehållen (GP 15:53)
Olyckan fortsätter förvåna (TT kl.16 via DN)
Långt utanför normal rutt (SvD kl.16:14)
Rop på hjälp från fartyget (TT 16:31 via GP)
Besättningsman räddad efter 37 timmar (SvD webb-TV)
Fakta: Fartyget Costa Concordia (DN 16:42)
Kaptenens egna ord om olyckan (enligt Expressen 17:29)
Dödssiffran stiger efter olyckan (SVT-Rapport 18:10)
Stora fartygsolyckor i modern tid (SVT 18:10)
Fullt räddningspådrag på olycksbåten (GP 18:22)
# Färd nära land i uppvisning för öbor? (DN 18:47)
Haveririsk minimal i Sverige (SVT 19:04 med webb-TV)
Kaptenen förklarar i webb-TV (SVT 19:54, inbäddat ovan)
Två döda identifierade – svenska välbehållen (DN 20:44)
Rederiet: Kaptenen begick fel (GP 22:53, DN 23:21)
EU-projekt för bättre systemsäkerhet:
# Slut med improvisationer på sjön (SvD kl.22:04)

Måndag 16 januari
Säkerhet på stora fartyg ifrågasätts (DN 06:24)
Besättningens insats kritiseras (DN 09:20)

Lömsk sugeffekt bakom olyckan? (Egen kommentar 16:21)
Färjeolyckan kan drabba bokningar (DN 17:17)
Fartygets ägare anklagar kaptenen (DN 19:15, GP)
Svårt utrymma stora fartyg (SVT 21:42, webb-TV)
Kapten ville visa ön sitt fartyg (SvD 23:53 med webb-TV)

Onsdag 18 januari
Kaptenen smet i taxi (DN 07:29  +TV)
Kaptenen väcker känslor (GP)
Navigerade bara med syn och “instinkter” (DN 14:11)
Bärgningen kan kosta en miljard (DN 19:09)
Rederiet gav OK för 52 avvikelser innan (SVT 20:18)
Kaptenen medger vårdslöshet (SVT 20:19 text+TV)
Sjökapten: Ett totalt hjärnsläpp (GP 21:52)

Även om kaptenen eller styrmannen har framkallat skadorna, så ska inte enstaka personers agerande på ett passagerarfartyg få sätta tusentals människors liv på spel.

Liksom ögonlimningen och familjetragedin på E20 ter sig alltså fartygshaveriet som ett systemsäkerhetsproblem – hur man än vrider och vänder på skuldfrågan.

# Ett lovande exempel här är EU-projektet för mer strikta ruttregler på sjön – ungefär som i trafikflyget. Se SvD 15/1 kl.22:04

Myndigheters skuldfokus efter olyckor bromsar säkerhetsutvecklingen

Har rättsväsendet och dess företrädare i media fastnat i den snäva syn på haveriutredning, som beskrivs under uppslagsordet dispasch? Den tanken blev till ett tweet, när jag hade svarat på lördagens korsordsfråga vid frukostbordet.

* Tidigare i veckan hade jag här på bildrullen.se skrivit om sladdolyckan på E20 med fem dödade och om de oavsiktligt hoplimmade ögonlocken.

I uppslagsverken framgår hur domstolar förr tog hjälp av någon särskilt utsedd dispaschör för att fördela betalningsansvaret efter ett fartygshaveri. Sådan ensidig blixtbelysning av skuldfrågan kan överskugga bakomliggande säkerhetsproblem och dessutom resultera i rättsövergrepp efter trafikolyckor.

Haveriutredningarnas oklara och ibland motstridiga syften berörs i mina fullständiga artiklar i Nationalencyklopedin under uppslagsorden trafikolycka, olycka, olyckstillbud och olycksutredning (länkarna visar enbart korta utdrag på den fria nätversionen av NE).

Rubrikens fråga kanske också kan lyftas med musik?

Författare: Lennart Strandberg

Professor (emeritus) vid Linköpings universitet; Oberoende haveriutredare och olycksanalytiker i eget företag stop.se; Körkort A BE CE DE; Tävlingsförare i svenska bileliten och på mc i enduro; Experimentell och epidemiologisk forskning om trafikantbeteende, biomekanik och kördynamik i kritiska situationer; Professor i teknisk olycksfallsforskning vid tidigare Arbetsmedicinska institutet.

13 reaktioner till “Söka systembrister eller syndabockar?”

  1. Tack MN för påminnelsen!

    Jag borde tidigare ha kompletterat den här texten med att referera till min artikel på Newsmill, som länkas från bildrullen.se i
    Glömd naturlag bakom flera haverier. TV-animeringar

    Där finns också videon du länkar till på den något kortare adressen

    .

    Men såvitt jag kan bedöma, så har John Konrad inte fullständigt grepp om farkostdynamiken i tvära högfartssvängar – åtminstone inte för bakhjulsstyrda fordon, som han jämför med i sitt resonemang om sidorörelsen sekunderna före grundstötningen.

  2. Signaturen ES snuddar vid en tänkbar farkostdynamisk förklaring. Inte vädret kanske, det uppgavs ju vara fint.

    Men ES skriver också om en “stor båt” som går “närmare land“. Det fick mig att tänka på ett aero- och hydrodynamiskt fenomen, som vi berörde under mina kurser i farkostteknik på Linköpings universitet.

    Med risk för att här slira något med fysiken och nomenklaturen ska jag ändå försöka förklara enkelt vad marksuget innebär i detta sammanhang.

    ==========
    När en flygplansvinge eller ett fartygsskrov rör sig i luft eller vatten minskar trycket på kontaktytorna med ökande strömningshastighet (i kvadrat).

    En flygplansvinge är välvd så att lufthastigheten blir större på ovansidan än på undersidan. Det ger ett undertryck på ovansidan och en uppåtriktad kraft på vingen från luften.

    På snabbgående bilar vill man ha nedåtriktade luftkrafter (downforce) för att förbättra däckens väggrepp. Det kan man åstadkomma med högt placerade (nedåtvälvda) vingar, men också genom att minska luftspalten mellan bottenplattan och vägbanan.

    Med sådana ‘spoilers’ och ‘kjolar’ på karossen ökar strömningshastigheten under bilen. Undertryck uppstår som ‘suger’ bilen mot marken.

    Det här fenomenet kallas i bilracingkretsar för downforce.

    Ett stort fartyg som passerar nära ett grund med en brant slänt under vattenytan utsätts för samma typ av sug från vattnet som rör sig relativt både skrovet och bottenslänten.

    I smala kanaler är detta en realitet, men då suger det från båda håll.

    Finns det däremot inte någon liknande slänt på andra sidan, så förflyttar sig fartyget i sidled närmare slänten. Mellanrummet minskar, strömningshastigheten ökar och suget förstärks.

    Så kan det ha gått till vid haveriet. Kaptenen kan ha rätt i att avståndet var betryggande till grundet med den RAKA kurs, som man avsåg följa.

    Men suget från slänten mot stranden och grundet kan ändra rörelseriktningen, så att kursen böjer av mot grundet.
    Även om fartyget är riktat parallellt med stranden, så kan suget ge en avdrift som på kort tid för fartyget intill och på grundet.
    ==========

    Hypotesen ovan stöds av kaptenens ord efter 1 minut och 25 sekunder av SVT-intervjun i den inklippta videon överst i den här artikeln:

    “Skeppet åkte inte på [grundet] framifrån utan från sidan”

    Liknande ‘botteneffekter’ är troligen vardagsmat för de sjöbefäl som väljer rutt och manövrerar stora fartyg i trånga skärgårdar, exempelvis Stockholms och Ålands. Men jag gissar att den italienska kusten inte frammanar samma vaksamhet i rutiner och utbildning.

    Med det återkommer jag till rubrikens fråga:
    – Kan upprepningar av olyckan med Costa Concordia
    förebyggas med utbildning och skärpta rutiner för bättre systemsäkerhet?
    – Eller räcker det med att personifiera “mänskliga faktorn” och sätta kaptenen i fängelse?

    ___________________
    Tack till ES för impulsen!
    Kanske lägger jag in lite aerodynamik med resonemanget om sugeffekt bland de fasta sidorna här på bildrullen.se eller på stop.se, som efter förestående modernisering ska bli mer faktaorienterad än Bildrullen.

  3. En bakomliggande faktor är vädret vilket inte diskuterats. Det är skeppsrutter på Medelhavet som inte går under vintern. Är risken större för en stor båt som Costa Concordia och är det mer riskfyllt för kaptenen att gå närmare land i dåligt väder?

  4. Varför kan inte media publicera sjökort? Under stora delar av söndagen har vi fått höra att kaptenen var långt från den planerade rutten, att grundet/klippan som skeppet seglade på inte var utmärkt på sjökortet och att alla på ön kände till undervattensklippan. Om vi fått se aktuella sjökort hade vi kanske kunnat göra egna bedömningar. Nu får vi bara ta del av olika personers tyckande!

  5. Det är alttså DU, ingen annan, som fabulerar och gör dina egna illa underbyggda självsäkra utsagor till sanning.
    Hur vet du att båten överhuvudtaget gick på grund innan hon strandsattes 300 m inan piren ? JUST DET “för att inse att fartyget mycket sannolikt manövrerats oskickligt före grundstötningen.”
    Du är en typ och en j-vulsk sådan som nu försöker mildra dina egna domedagspåståenden och fördömanden utan att ens ORKA ta reda på var hon slutade sända eller ens NÄR. Fattar du inte ens att efter mer än 24 tim skall Kaptenen när Räddningsledningen tagit över avlösas ! Jag påstår att du inte bara är elak, du är ignorant och jag hoppa sdu aldrig blir Kapten för en eka ens. PUNKT.

  6. Bäste herr Myrhammar, håll dig som du själv säger till fakta, om du har några, hellre än att gå till löjliga personangrepp på någon annans forum… För upplysnings skull vill jag också poängtera att jag själv är yrkesverksamt sjöbefäl, 1:e Styrman, sen flera år tillbaka. Och betackar mig definitivt från angrepp från “Troll”… själva Sjömän, eller inte. Faktum kvarstår, man behöver som yrkesman ingen sjöförklaring för att inse att fartyget mycket sannolikt manövrerats oskickligt före grundstötningen. Vad som hände därefter är likt förbaskat inget hjältedåd från Kaptenens sida. Och det är högsta ansvariga Italienska myndigheter som angett orsaken till att man arresterat Kaptenen m. fl. till bland annat konstaterandet att dessa övergivit fartyget i förtid. Inte någon hörsägen från en anonym Vice Hamnkapten. Nu lägger jag ner den här diskussionen och inväntar med stort intresse resultatet från utredningen. Den officiella, inte den bland trollen på internet…

  7. Jaså Peter, du ändrar dig med en kärrings resonemang, “har jag fel, hitta på nå´t annat”.
    NU är det plötsligt SOP, VILKET du nyss påstod var en grundkörning !
    Du kan ta din SOP och… HOPPAS inte du ens är ansvarig för en cykel-taxi än mindre åklagare.
    Då du inte har den minsta aning om nå´nting kan jag ju upplysa dig om att det enda som är SOP här är ett polisförhör !

  8. Jag skrev “vad vi än så länge att döma av fakta vet”, alltså VET, inte vad du drog för slutsatser när du hört SVT´s Kappelin som supit sådant att det tog henne ett dygn att ta sig till en hamnstad på fastlandet ! Men du i likhet med andra vet ju vad som hänt med din kristallkula. Att det “grund” hon hon gick är är ca 1 tim, >2 nm från bortfallet av AIS-sänding på 0,1 knop och 180 graders kursändring, det sk-ter du i. Varifrån din uppgift kommer att Kapten lämnat fartyget vet jag ej, men min kontakt, vice Hamnchefen i Porto Gaia, har INGET belägg för ett sådanyt påstående. I vart fall inte kl 0100 UTC inatt. Capice

  9. Att göra sitt yttersta för att styra fartyget på grund i ett läge som det som inträffade med Costa Concordia, är SOP, alltså Standard Operating Procedure i ett läge med radikala skador och fartyget fullt med passagerare. Inget hjältedåd av besättningen alltså. Utan man har otroligt nog med tanke på klanterierna föregående olyckan handlat så att säga enligt handboken. Ren tur att man kom så nära Porto Giglia innan totalhaveri, inget annat.

  10. “Sjöhjältar” överger inte fartyget INNAN samtliga passagerare har gjort det… Aldrig! Det är en hederskodex ingjuten hos kompetenta Sjöbefäl världen över, sen urminnes tider! Man bara gör inte så, oavsett om man riskerar sitt eget liv på kuppen. Och att ens nämna elbortfallet i sammanhanget är barockt! Hela incidenten beror ju på att man styrt rätt på ett välkänt grund, till och med synligt över ytan!!! Det finns en anledning till att Italienska myndigheter nu arresterat såväl kaptenen som förste styrman ombord… Det finns ingen annan förklaring till hur denna katastrof kunnat ske i lugnt väder och god sikt än fullständigt monumental inkompetens och regelvidrigt beteende hos delar av besättningen och i första hand befälen ombord.

  11. Helt korrekt. DESSUTOM kan det mycket väl visa sig
    att Costa Concordias Kapten är en sjö-hjälte av rang! FAKTA efter att något hänt en dryg sjömil öster om Isla Giglia och ca 2 1/2 sjömil norr om Porto Giglia sänder CC sin sista AIS position kl 21:02 UTC. Ej heller någon Mayday ej annan elektronisk sändning går ut. Fartyget gira då BB ner mot Port Giglia och han har bara något hundratal meter kvar innan han kan lägga fartyget mot pir. Att vara så iskall att han inser att “sjösätta” över 4000 personer utanför simavstånd skulle med säkerhet utlöst minst 25% förlust i människoliv och ofantligt mycket större problem att begränsa skadorna ! OAVSETT vad som hänt har Kaptene efter elbortfall visat, vad vi än så länge att döma av fakta vet, ett FANTASTISKT sjömanskap !

Dina insikter och konstruktiva förslag: