Bromsproblem olycksorsak på både E6 och M5 – fyrverkeriet syndabock?

Fyrverkerirök tycks nu få all skuld för fredagens fatala seriekrock på M5 i England. Lastfordons instabilitet vid bromsning kan då fortsätta skörda offer – som vid branden på E6 för en månad sedan.

Frågan är om ansvariga myndigheter i Sverige ens bryr sig om sådana problem – sedan svenska riksdagen 1997 antog Nollvisionen, som “accepterar att olyckor sker“.

Foton och uppgifter på nätet om fredagens M5-inferno pekar på ett händelseförlopp, där en eller flera lastbilar med släp har bromsat hårt, vikt sig som en fällkniv (jack-knifed)*, ställt sig på tvären och blockerat körbanan i dimman.

Tvärbromsningarna kan ha föranletts av en parkerad bil eller av nedsaktande fordon vid ett fyrverkeri bredvid olycksplatsen.

En bilist säger till BBC att han bromsade hårt när sikten plötsligt försvann helt:
– I had to brake very sharply as we hit a solid wall of white that came out of nowhere.

Rök från fyrverkeriet kan ha förstärkt dimman och fått många att tvärnita.  Dåligt väggrepp på den våta vägbanan ökar risken för bakhjulslåsning på dragbilen i semitrailerekipage, som då viker ihop sig som en fällkniv*.

Liksom många andra stora trafikolyckor kan seriekrocken i England bygga på instabila lastfordon och stora skillnader i bromsningsegenskaper mellan olika ekipage.

I tät trafik och dålig sikt eller halt väglag, räcker det därför med att ett fordon får motorstopp eller minskar farten av andra skäl för att seriekrockar ska bli närmast ofrånkomliga.

I Sverige är detta vardagsmat vid vinterhalka. Frågan är varför ansvariga myndigheter fortsätter att ignorera dessa problem. Är det skygglappar efter riksdagsbeslutet 1997 om Nollvisionen som får okunnigheten att förbli omedveten?

Beslutet har “inneburit en radikal förändring av synsätt, ansvar och säkerhetsfilosofi. Nollvisionen sätter personskadorna i fokus men accepterar att olyckor sker. (Transportstyrelsen, 2011)

Den engelska motorvägskraschen beskrivs också av svenska massmedia. Men liksom i Nollvisionen handlar det mer om skadorna än om varför olyckan inträffade:
Tio döda i omfattande seriekrock i England (DN 5nov)
Svår olycka på brittisk motorväg (SVT 5nov)
Katastrofkrasch på engelsk motorväg (GP 5nov)
Dödlig ”eldboll” på engelsk motorväg (SvD, GP 5nov)

Mer utförliga uppgifter ges med videoklipp från brittisk TV:
Seven confirmed dead in M5 accident in Somerset
* (BBC flygfoto bekräftar jack-knife)
What may have caused the fatal M5 crash? (BBC News)
M5 crash: Reaction from witnesses (BBC News)

Tillägg söndag 6 november
Då hade även svenska media lyft fram det som under lördagen citerades här från brittiska media om fyrverkeri bredvid olycksplatsen (The Telegraph) enligt vad en bilist säger till BBC – se samma länkar ovan.

Fyrverkeri granskas efter masskrasch

… rubrik till artikel från TT 6 november hos DN, GP, SvD och SVT

Tre frågor om dödsolyckan till ansvariga myndigheter

I dag klämdes en kvinna till döds av sin bildörr på garageuppfarten. Polisens presstalesman säger till TT att det var “en ren olyckshändelse”. Men både myndigheter och bilister behöver veta mer för att kunna förebygga fler liknande olyckor. 

Rubriken “Kvinna klämd till döds vid bildörr” toppade snabbt listan över mest lästa artiklar på nätet hos  DN, SvD och GP (TT-meddelandet utgår från en artikel hos NyheterSTO.se).

Människor vill alltså veta mer om vad som hänt. Hade det varit en arbetsplatsolycka, så skulle det nog vara självklart med rekonstruktion, analys och rapportering till berörda för att minska risken att fler människor kommer till skada på liknande sätt.

Utan att känna till händelseförloppet utgår jag från hypotesen att bilen började rulla bakåt på garageuppfarten, när kvinnan hade satt ned fötterna på marken med förardörren öppen. Även om det inte stämmer med detta fall, så finns här risker som många andra utsätts för.

Därför har ansvariga myndigheter några frågor att fundera på:

  • Vilken största lutning tillåts/rekommenderas för garageuppfarter enligt byggnormerna?
  • Vilken minsta lutning måste parkeringsbromsen klara för att ett fordon ska godkännas vid registrerings- och kontrollbesiktning?
  • Hur kontrollerar förarproven för körkort av olika klasser att aspiranten känner till dessa lutningar och inser motsvarande faror?

Den sistnämnda frågan gäller även skaderisken om ett uppställt fordon börjar rulla av sig självt.

Omedveten okunskap i rättsprocesser om skador

Barnläkarmålet är bara ett exempel i toppen på ett isberg, där polis, åklagare och försäkringsbolag kan agera på tvärs mot både vetenskap och beprövad erfarenhet. Utan adekvat kompetens tolkar rättsväsendets jurister vittnesuppgifter, mätdata och resultat från naturvetenskapliga analyser, som parterna själva har beställt.

Misstänkta människor kan därför lätt bli överkörda av “experter” som ignorerar skadedynamikens komplexitet – av okunnighet eller för att uppfylla uppdragsgivarens önskemål om ett visst resultat.

Partssakkunniga med stor rättegångsvana må ge ett trovärdigt intryck i domstol. Men har de adekvat kompetens? Det kan rättsväsendet inte avgöra i dag.

Mönstret illustreras av repriser från 4/9 , 4/10, 21/10 och 8/11 apropå bl.a. barnläkarmålet och DN:s kritik mot polisarbetets kvalitet 

Utbildningar och kunskapsmål saknas för dem som ska rekonstruera och analysera händelseförloppen bakom haverier och plötsliga skador. Liknande natur- och humanvetenskaplig kompetens behövs också för att kunna skilja olyckor från avsiktliga krockar och misshandel.

Det torde vara centralt även i den uppmärksammade HD-domen, där berusning tycks kunna fria från misstanke om uppsåt. Hur ska jurister själva kunna avgöra en sådan fråga utan hjälp av opartisk expertis och utan insikter om skadedynamikens komplexitet?

Åtalad kan hävda fylla och gå fri (SvD 04:45 1 november)
HD godtar berusning som ursäkt för brott (DN 05:45, 1 nov)
Berusade kan slippa straff (GP med faktaruta, 1nov)
Kritik mot HD felvinklad (SvD 11:18, 1nov)
Expert: “Jag tycker domen är bra” (SvD 14:54, 1nov)
Notera att rubrikens “expert” är professor i straffrätt
HD upphöjer inte alls berusning till ursäkt (SvD 22:20, 1nov)

Här skulle DNA från trädet T kunna fria föraren från den extrema fortkörning han pådyvlades av en försäkringskonsult med ett datorprogram som fick den simulerade bilen (trots hög fart) att sladda av vägen på insidan av högerkurvan bakom kameran. Programmet (PC-Crash) har en förarmodell som rycker i ratten så att bilen sladdar även med fullgoda bakdäck. Domstolen förstod inte detta när jag visade ett diagram med modellens onaturliga styrvinkelförlopp. Flera fynd tydde på att sladden orsakades av pyspunktering på vänster bakhjul, men det förnekades av både försäkringsbolaget och domstolen. Mer info bakom fliken Krascher och i min rapport på stop.se/utred/

Trafikolyckor med personskador och stora ekonomiska förluster som inte ersätts trots gällande försäkringar – det är vad som följer i kölvattnet efter sådana rättsprocesser, där okunniga utredare drar naturlagsstridiga slutsatser åt sin kapitalstarka uppdragsgivare.

Se fallen med Omar, som JO ignorerade och bilden här intill från Ferrarikraschen, som HD vägrade pröva.

Därtill kommer oberättigad skuldbeläggning från omgivningen och ibland böter, fängelse, förlorat jobb och familjeruin.

Olycksdödade människor blir ofta syndabockar. Då göms och glöms systembristerna, som kvarstår och bidrar till risken för upprepningar.

Kommer pedalstället att modifieras i flygplanstypen som kraschade med Stefan Liv. Eller nöjer man sig med att piloten trampade fel?
Mänskliga faktorn bakom flygkraschen (DN, GP, SvD text, SvD webb-TV)

När jag började urskilja det här mönstret av hur systematisk okunnighet slår mot enskilda människor, var det svårt att hålla irritationen tillbaka mot dem som bidrog till rättsövergreppen. Mina gamla bloggar, och debattartiklar vittnar om det.

Men kloka vänner och universitetskolleger har hjälpt mig se problemet i ett större perspektiv och dra historiska paralleller till andra typer av omedveten okunnighet.

Det gäller alltså först att göra okunnigheten medveten. Sedan borde det inte vara så svårt att få upp intresset för utbildning och så småningom konkurrera ut eventuellt kvarvarande utredare, som fortfarande saknar adekvat kompetens.

I dag är det en lukrativ bransch för teknikvetenskapligt och biomekaniskt obildade konsulter, som med ett flashigt datorprogram snabbt kan producera önskade resultat till sina uppdragsgivare.

Med nya välutbildade haverideckare skulle kanske Polisen och SKL kunna lyfta trafikutredningarna från dagens skräpstatus till popularitetshöjder, som motsvarar det TV-serierna CSI har uppnått.

________________________
Tillägg
22/9, 1/10, 2/10, 4/10, 21/10, 2/11, 8/11
En mer allmän fråga är hur rättsväsendet ska kunna skilja mellan partiska charlataner och sakligt kompetenta personer som uttalar sig om avsiktliga eller oavsiktliga skador.
Den gäller även andra områden och aktualiserades av följande nyhetsrubriker – innan HD-domen om berusning seglade upp i media 1 november.

Två månader för dödskrock i fyllan (DN 110921)

Uppblåsta siffror över uppklarade brott (DN 111002)
Polisen backar om redovisning (DN 111002)

Åtalade barnläkarens kollegor hörs i rätten 110922 i SvD, GP
… och i DN med länkar till tidigare artiklar i målet, exempelvis
Vittnen hörs som om läkaren hade dolda avsikter (DN 110916)
Läkaren talade i rätten (DN 110915)
Åtalet mot barnläkaren saknar stöd i straffrätten (DN Debatt 110912)
Förtroendet för åklagarväsendet (DN Ledare 100202)
Har åklagaren förstått hur läkare arbetar med döende? (DN 090309)

Läkaren: Ni kan inte det här (SvD 110917)

Tunga vittnen i läkarrättegång (DN 110930)
Vittne: flickan dog en onaturlig död (SvD 110930)

Sista dagen i läkarrättegången (DN 111003)
Direktrapportering från dråprättegången  (SvD 111003)

Även om barnläkaren friades i domen 21 oktober, skriver massmedia om processen på ett sätt som påminner om reaktionerna efter *trafikskademål.

DN:
Läkare oskyldig till spädbarnsdöd

Bakgrund: Många turer efter nyfödds död
Läkarförening: Nu kan kåren gå vidare
Målsägandebiträdet: Föräldrarna har inte fått svar*

*Så känner nog flera anhöriga till trafikdödade, exempelvis
Motorcyklist överkörd och dödad vid möte med vänsterstyrande bilist

GP:
Åtalad läkare frias
Många turer efter nyfödds död
Det här har hänt
: Tidslinje 28/9 2008 – 21/10 2011

SvD:
Läkaren frias i uppmärksammat mål
8 frågor om fallet som skakat Vårdsverige
“Föräldrarna har inte fått svar” *


Ny Teknik:
RMV: här blev det också fel (2 november)


Åklagaren beslutade 8 november att inte överklaga den friande domen: 
Barnläkarmålet överklagas inte
(TT via DN, GP, SvD och SVT)

Hon körde mot mig på felskyltad motorvägsavfart

En ny frontalkrock inträffade på E4 söder om Linköping klockan 23  torsdag kväll. För en tid sedan var det nära ännu en nattlig motorvägskatastrof. Men då blev det ingen krock.

En ung kvinna körde sin Volvo V70 åt fel håll på Linköpings östra E4-avfart, vilseledd av vägmärkena. När hennes strålkastare kom emot mig kastade jag min bil åt höger och fick kvinnan att vända tillbaka.

Rastplats (med orienteringskarta) för fordon som kört av E4 från söder/väster. Linköpings norra/östra trafikplats.
Rastplatsen vid Mörtlösa i dagsljus. Inga skyltar förbjuder vänstersväng. Kvinnan körde därifrån åt vänster efter stoppskylten.

Fortsätt läsa “Hon körde mot mig på felskyltad motorvägsavfart”

Faktablinda lagtolkare skrämde Omar ut ur Sverige

Utvisningen av 91-åriga Ganna** påminner om rättsprocessen mot muslimen Omar* för en tid sedan. Omar utvisades inte för det brott han pådyvlades i strid mot logik och naturlagar. Men han dömdes till flera års fängelse och fick körkortet indraget. Därigenom förlorade Omar jobbet som bussförare och fick familjens ekonomi raserad.

Det räckte för att Omar ville flytta från Sverige och från våra myndighetsföreträdares blindhet för fakta, som talade för Omars oskuld.

De logiska och haveridynamiska aspekterna på rättsfallet beskrivs under rubriken “Dömd till fyra års fängelse efter rondellkrock” på stop.se/utred/ med länkar till mitt sakkunnigutlåtande, videofilmer och PowerPoint-presentation för Göta hovrätt.

Bildserie med accelerometerutslag vid ett stopp i rondellen enligt 'Omars' syfte med färden
Prövning av hypotes genom rekonstruktion av körning i haverirondellen med sikte på att stanna intill den yttre kantstenen enligt 'Omars' syfte med färden. G-tal (acceleration) i horisontalplanet visas på instrumentet med 1 sekunds intervall. Krocken ägde rum mellan -1s och 0s. Då hade den påkörda bilen förts ut i rondellen i strid mot trafikreglerna.

Hovrätten sänkte fängelsestraffet från tingsrättsdomens fyra år till tre år, men ansåg fortfarande att Omar var skyldig till att avsiktligt ha krockat mot bilen som kördes ut i rondellen i strid mot trafikreglerna.

Drygt ett år senare upptäckte en erfaren juridist i min bekantskapskrets att alla aktörer i rättsprocessen hade förbisett att Omar inte visste vem som satt bakom ratten i den påkörda bilen.

Omar saknade alltså motiv att begå brottet han misstänktes och straffades för. Detta påtalade vi i en anmälan till Justitieombudsmannen, som lämnade klagomålen utan åtgärd – med hänvisning till att en anmälan från försvarsadvokaten i en helt annan fråga redan hade behandlats av JO.

*Omar heter egentligen något annat
***********************************

** Även om konsekvenserna för Omar inte är direkt livshotande, påminner de faktablinda hänvisningarna till paragrafer och formalia om utvisningen till Ukraina av 91-åriga Ganna Chyzevska, som mediauppmärksamheten nu tycks ha fått hejd på:

Hon gör allt för att stoppa utvisningen av Ganna (SVT)
Ganna får stanna i Sverige (SVT)
Utvisning av 91-åring stoppas (SvD, GP)
Utvisning stoppad – ny prövning väntar (SvD)
Ganna får stanna i Sverige (DN)
Ministern: “Rättssäkra beslut från Migrationsverket” (SVT 19:49)
Gannas öde ännu inte avgjort (SVT 19:45)

Ganna fick aldrig någon rättssäker prövning
(Barbro Westerholm på SVT Debatt 19/10)