Då skylls dödsolyckor på de omkomna

Haveriförlopp analyseras för att förhindra upprepningar. De efterlevande får kvalificerat stöd. Det gäller när många har dödats i stora olyckor eller terrorattacker. Men efter enskilda dödsolyckor i vägtrafiken är det ofta tvärtom. Då blockerar  skuldfrågan både säkerhetstänkande och medkänsla.

Även efter flygolyckor upprepas detta mönster, som påminner om häxprocesser*. Ett olustigt exempel är kravet från SFV, svenska Statens fastighetsverk, att Norge ska röja upp efter kraschen på Kebnekaise 15 mars. Artikeln i DN fick jag tips om i en kommentar från signaturen Pelle.

Det havererade flygplanet, C-130J-30 Super Hercules ur Norska luftförsvaret (Bild: Norska Forsvaret)
Det vid Kebnekaise kraschade flygplanet, C-130 Hercules ur Norska luftförsvaret (Bild: Norska Forsvaret). Återgiven enligt medgivande från rapport* 2012-05-11 av Statens Haverikommission, www.havkom.se *länk i textens nedre del

SFV framför kravet på “sanering” innan olycksförloppet är kartlagt, utan hänsyn till att det innefattar besättningens kvarlevor –  förgäves eftersökta inför minnesstunden för de fem som dödades i arbetet med vår gemensamma säkerhet.

Mönstret känns igen från vägtrafiken

Svensk fordonsindustri har länge haft världsledande kompetens för både olycksanalys och förebyggande åtgärder. Men den ignoreras av utredningsansvariga myndigheter, som ibland inte ens är medvetna om sin okunnighet.

Så bemöttes föräldrarna till två grabbar med samma namn – Magnus. På tvåhjuling blev de ihjälkörda och grundlöst beskyllda för att själva ha “orsakat” olyckan.

Långa bromsspår från buss som körde ihjäl Magnus T på moped. Inga spår syns från framhjulen, trots att de bör blockera först – både för kortare bromssträcka och av stabilitetsskäl. Att bussens bromsförmåga var nedsatt insåg man ej i haveriutredningen.

Den beskrivningen stämmer på mopedåkande Magnus T, som dödades av en buss med dåliga frambromsar. Men Magnus fick skulden.
Läs mer om olyckans efterspel via länkarna här.

Även mc-körande Magnus C utsattes för beskyllningar om att ha genat i kurvan, där han blev överkörd av en mötande Volvo med en gravid kvinna bakom ratten. Magnus C hamnade under bilen på sin sida av vägen.

Flera detaljer tyder på att det var bilföraren som körde mitt i vägen och gled över på fel sida när hon bromsade så hårt att framhjulen låste och bilen gick rakt fram. Med hjälp av foton och uppgifter från Magnus’ far har jag rekonstruerat olycksförloppet.

Det här är enbart två exempel, där sörjande människor lämnas i sticket efter “små” olyckor och där ingen annan familj har förlorat någon anhörig.

Frågan är varför samhället behandlade Magnus’ föräldrar så styvmoderligt, medan medial uppbackning och stora resurser satsas på grupper, som redan har stöd av varandra.

Hon stöttar dem som överlevde (DN)
Brundtland uttalar sig om Utöyamassakern (SVT)
Nu vittnar unga Utöya-överlevare (DN, GP1, GP2)
Breivik placeras längre från vittnena (DN)

Efter en dödsolycka sprider massmedia ofta uppfattningen att den omkomne “orsakade” kraschen. Sådana antydningar kommer ibland så snabbt att ingen adekvat analys kan ha hunnits med. Kanske är det särskilt lätt att glömma bort den sunda skepsisen när det handlar om fordon och situationer som reportern inte har någon egen erfarenhet av.

Dit hör förmodligen snabba motorcyklar och speedway, där elitföraren Lee Richardson dödades 13 maj efter en sammanstötning i utgången av en kurva. Enligt DN “körde Richardson på Tomasz Jedrzejaks bakhjul”. Liknande formuleringar återfinns hos GP, SvD och SVT.

Men har någon ställt frågan varför? I speedway kan man faktiskt bli påkörd i sidled av bakhjulet på framförvarande motorcykel. En snabb breddning av uppstället i kurvan kan preja ut bakomvarande och hindra omkörning inför raksträckan. Inte för att något blir bättre om skulden i stället läggs på medtävlaren, men reglerna kan behöva preciseras för att minska risken för upprepningar.
Se också DN 14 maj.

I utredningar och prevention tycks intresset och resursinsatsen stå i proportion till de plötsliga materiella förlusterna eller till hur många som dör vid samma tillfälle, trots att komplexa och outforskade fenomen kan ta betydligt flera människors liv – i händelser som är utspridda på flera platser och dagar.

Många lösa trådar i Breivikrättegången (DN)

Preliminär faktasammanställning om Hercules-kraschen
*(Statens Haverikommission)
Klarsignal til å fly lavere enn Kebnekaise (VG flera TV-inslag)
Första haverirapporten efter Hercules-kraschen (SVT)
Hade klartecken för flygning på 2 000 meters höjd (DN)
Flygledningen gav planet låg höjd (SVT, GP)
Nya fakta om Herculeskrasch (SvD)
Så gick Hercules-kraschen till (Ny Teknik)
Delar från Herculesplanet visades upp (DN)
Dyraste haveriutredningen hittills (DN)
Haveriutredning klar tidigast i höst (DN)

Broraset 2008 avgörs i hovrätten 2012 (NyT)

När ansvariga myndigheter kan ta lätt på mordfall och avrätta fel person:

Professor och studenter i bok: Fel Carlos avrättades (DN, SVT)
Texas sent an innocent man to his death (The Guardian)
Webbplats med hela utredningsmaterialet (Universitetsintro)

* eller när lynchning av “häxor” fortfarande förekommer …

… är det kanske inte så otroligt att man missar vanliga systembrister bakom svåra olyckor och låter dem fortsätta skada eller döda människor i vägtrafiken.

Även om omkomna personer ibland skuldbeläggs likadant efter både olyckor och självmord, så förefaller suicid och självskadebeteende betydligt svårare att förklara och förebygga. Det oavsiktliga våldet i ett snabbt olycksförlopp kan beskrivas med fysik, teknologi och vedertagna naturvetenskapliga modeller. Ändå tycks ansvariga myndigheter försumma sin egen kompetensförsörjning på dessa områden.

“Opartiska” utredningar, som psykiatrin berömmer Trafikverket för (DN), skingrar inte okunskapens dimmor, när utredarna inte ens fått kännedom om de haveridynamiska fenomen, som bilindustri och trafikskolor länge har jobbat mot.

Författare: Lennart Strandberg

Professor (emeritus) vid Linköpings universitet; Oberoende haveriutredare och olycksanalytiker i eget företag stop.se; Körkort A BE CE DE; Tävlingsförare i svenska bileliten och på mc i enduro; Experimentell och epidemiologisk forskning om trafikantbeteende, biomekanik och kördynamik i kritiska situationer; Professor i teknisk olycksfallsforskning vid tidigare Arbetsmedicinska institutet.

5 reaktioner till “Då skylls dödsolyckor på de omkomna”

  1. Angående DN´s artikel idag: SVF´s krav “Norrmännen borde komma hit och städa upp” har jag ett ord – Osmakligt! Norge har förlorat piloter, döda och antagligen utspridda över Keb tillsammans med sitt flygplan, de vill även komma över och återhämta sitt krachade flygplan.
    Sverige säger då vid detta känsliga tillfälle följande: Kom hit och städa upp efter er..not cool.
    Nordisk enighet och sympati i kris efterfrågas!!

  2. OK, Jon. Varför tycker du att olyckor ska utredas? Vad tror du bäst skyddar dig och dina närmaste från skador:
    – skuldbeläggning av de människor som råkat vara på plats när en specifik olycka inträffar;
    eller
    – haveridynamisk analys för generellt verkande tekniska, organisatoriska och pedagogiska motåtgärder?

    Att man kan ha olika och motstridiga mål för sina olycksutredningar skrev jag om i Nationalencyklopedin på 1990-talet. Det finns inte med i de avkortade versionerna som kan läsas gratis på nätet:
    olycka
    olyckstillbud
    olycksutredning
    trafikolycka
    … men viktigt i definitionen av olycka är att skadan är oavsiktlig.

    Och eftersom en (straffbar) regelöverträdelse sällan är varken nödvändig eller tillräcklig för att utlösa ett olycksförlopp, så borde kanske polisen få ägna sig åt förebyggande analyser i stället för att leta efter ovidkommande brott mot enkla lagparagrafer.
    Eller?

  3. “Problemet” är att om en olycka utreds av Haverikommissionen så försöker de ta reda på vad de “verkliga” orsakerna till olyckan är, vilket ofta till slut stannar på brister i organisation eller utbildning, snarare än på de individer som varit direkt inblandade. När polisen däremot gör en utredning är de mest intresserade av att hitta någon som kan åtalas.

    Det sägs att Haverikommissionen själva har påpekat att detta är ett ganska allvarligt rättssäkerhetsproblem, eftersom risken att man ska bli dömd för något är mycket mindre om de gör utredningen än om polisen gör den.

  4. Mmm, Bertil Björklund. Tack för kommentar!

    Jo, ett eller flera missförstånd borde ligga bakom kraschen – snarare än att besättningen har saknat reflekterad kunskap.

    Haverikommissionens kontrollflygningar tyder ju på att Herculesplanet framfördes i ‘Tactical Mode’ med frånkopplade varningssystem för terrängkollision. Visste inte befälhavaren det?

    Om militären verkligen flyger i Tactical Mode enligt IFR (enbart på instrument utan marksikt), så måste väl befälhavaren förlita sig på trafikledningen?
    ———-
    Även om adekvata telematiksystem finns för vägtrafiken, så ställer myndigheterna inga krav på varken halk- eller kollisionsvarningar.

    Men så har vi också återkommande seriekrockar på våra vägar med person- och materialskador.

    Borde inte systemproblemen bakom vägkrascherna analyseras lika ambitiöst som flygkraschen mot Kebnekaise 15 mars?

  5. Hej
    Det här är en typisk anka/missförstånd.
    Fakta: Vid all utbildning av pilot framhålls att det INTE är trafiledningens/”tornet” uppgift att garantera hinderfrihet, dvs avtsånd till mark, berg, ledningar etc. Trafiklednings enda uppgift är att garantera frihet/”frigång” till KÄND luftfart. Det finns ingen garanti för frigång från okänd luftfart eller att färdtillstånd innebär hinderfrihet. Det är upp till befälhavaren att garantera detta. Befälhavaren har att accepter färdtillstånd eller förkasta, tex att meddeala att han kommer att sjunka vid en senare tidpunkt. “leaving FL xxxx”. Det har genom historien skett olyckor med besättningar som inte har varit medvetna om det geografiska läget, lufttryck etc, tex en olycka i Turket med ett svensk luftfartyg under 1050/1960 talet. Det finns givetvis rekommendation att trafikledning inte skall ge färdtillstånd, sjunka, som kan innebära problem med färdtillstånd, men som sagt ingen garanti. Jag skulle tro att de flesta som flyger i viss omfattgning har upplevt olika situationer som skulle innebära problem om man inte ifrågasätter färdtillstånd etc.

Dina insikter och konstruktiva förslag:

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.