Där får systemfelen vara ifred

Människor måste förenkla beslutsfattandet för att överleva och utvecklas.  Vi behöver snabbt hitta enkla orsaker för att kunna agera mot sjukdomar, olyckor och annat elände.

Men det bidrar också till att befästa fördomar med inkvisitionsdomstolar, häxprocesser och mobbning eller rättsövergrepp mot enskilda, som skuldbeläggs med tidens schabloner.

Renault påkörd i sidan av berusad Opelförare. Åtalet lades ned mot Opelföraren för dödsolyckan.
Föraren till denna Renault överlevde med svåra skador, men fick skulden för att ha brutit mot väjningsplikten i en korsning och mobbades socialt för att hans vän i baksätet dog, när en berusad Opelförare körde in i sidan med cirka hundra km/h - enligt mina beräkningar* med impulslagen. Domstolen trodde dock på en fordonsdynamiskt outbildad konsults försäkran att Opelns fart inte var mycket över högsta tillåtna 50km/h. Opelföraren frikändes i tingsrätten och åklagaren vägrade överklaga. Renaultföraren väckte därför enskilt åtal, som ogillades av hovrätten - till stora kostnader för Renaultföraren. Hovrätten reagerade inte ens på att korsningen hade byggts om till rondell efter olyckan. Skymd sikt gjorde att man inte hann över korsningen, om fordon kom med hög fart på huvudleden. Detta systemproblem åtgärdades alltså trots att det hade avfärdats av rättsväsendet - med stöd av en statstjänsteman, som var partssakkunnig för åklagarsidan i både tingsrätt och hovrätt.

Nu bedriver vi inte häxprocesser efter olyckor och epidemier, som ingen kan förklara. I stället har vi exempelvis några enkla trafikregler, som lätt kan användas för skuldbeläggning – utan att man behöver bry sig om mer säkerhetsrelevanta faktorer i det komplexa samspelet bakom olyckor.

Mannen som körde Renault-bilen på bilden här intill hade väjningsplikt. Därför ansåg tings- och hovrätt  att han hade orsakat olyckan, medan den rattfulle föraren som körde in i sidan på Renaulten  endast dömdes för rattfylleri.

Hovrätten ignorerade krockdynamiska beräkningar, som visade att rattfylleristen hade kört dubbelt så fort som var tillåtet på 50-sträckan.  Därigenom missade man också systemproblemet – sträckan inbjuder till så höga farter att man inte hinner över från Renaultens tillfartsväg, där sikten är skymd.

Frågan är om statens haverikommission förmår frigöra sig från detta primitiva syndabockstänkande och fokusera på erforderliga systemförbättringar i stället för att bara kontrollera befintliga regler för den enskilde – när man nu ska utreda olyckor i vården enligt DN, GP, SvD och SVT.

Haverikommissionen har tidigare presenterat utredningar inom vägtrafikområdet, som inger farhågor. I stället för att kartlägga den generella haveridynamiska processen med adekvata vetenskapliga metoder har man koncentrerat sig på gällande bestämmelser för det specifika fallet – och kontrollerat om någon brutit mot reglerna bland direkt inblandade trafikanter eller fordonsägare.

Även om haveriutredarna har upptäckt och påpekat brister i vägtrafikansvariga myndigheters agerande, så har kommissionen inga befogenheter att genomdriva erforderliga åtgärder.

Därigenom kan olyckor upprepas år efter år med samma kvarstående farliga brister i fordonsbestämmelser, kontrollbesiktningsrutiner, trafikregler, trafikmarkeringar, vägunderhåll, förarutbildning och andra system utom räckhåll för den enskildes påverkan.

Ännu dystrare är det inom rättsväsendet, där domstolarnas jurister och lekmän själva drar slutsatser om teknik- och naturvetenskapliga fenomen, som de saknar kompetens för.

När det gäller oavsiktliga olycksförlopp är det centralt att klargöra i sak vad som hänt. Men domstolarnas erfarenhet ligger mera åt att bedöma de hörda personernas trovärdighet.  Därför är det illa att domstolarna ofta avstår från att utse egna sakkunniga, som kan stötta beslutsprocessen.

Som partssakkunnig blir den sakliga kompetensen av underordnad betydelse i domstolens ögon. Rättsväsendet har varken insikter eller rutiner för att examinera naturvetare och avslöja om en processrutinerad konsult agerar som charlatan inom sakområdet.

Det har jag åtskilliga exempel på från brott- och tvistemål, där mina haveridynamiska och naturvetenskapligt transparenta analyser har bekräftat den enskilda trafikantens redogörelse – men ignorerats av domstolen till förmån för utomvetenskapligt tyckande från förment sakkunniga, som anlitats av stora försäkringsbolag eller av välkända åklagare.

Enskilda rättsövergrepp har blivit den direkta följden. För trafikantkollektivet kvarstår systembristerna och fortsätter att drabba nya individer i ett mönster som aldrig upptäcks.

Grundbulten är kanske människors omedvetna okunnighet om haveridynamikens komplexitet. Om inte ens statliga myndigheter kan föra upp ansvaret till rätt nivå och prioritera säkerhetsåtgärder före skuldbeläggning av olycksinblandade personer, förstärks fördomarna av massmedias referat från uttalanden i rättsprocesser och av omedvetet okunniga tjänstemän.
Se mina artiklar i Nationalencyklopedin under uppslagsorden olycka, olycksutredning och trafikolycka.

Detta illustreras i nästan kusliga paralleller av artiklarna nedan om processen mot sjuksköterskan efter dödsfallet i januari.  SOS Alarm-fallet påminner om dödsolyckan* enligt bildtexten här intill.

Rubrikerna speglar likartade reaktioner – från strävan att få upprättelse till kritik mot rättsväsendet för passivitet och oförmåga till adekvata åtgärder mot systemproblemen:

Friad men ändå fälld (DN-ledare 1dec)
Sköterska hängdes ut av Åklagarmyndigheten (DN, SvD, SVT 1dec)
Mamman i webb-TV om domen (DN 1dec)
SOS-sjuksköterskan frias – DN med webb-TV (30nov)
Många säger upp sig från SOS Alarm (DN 23nov)
”Ett frikännande skulle sända fruktansvärda signaler” (DN 16nov)
Emils mamma: Du har förstört mitt liv (DN 16nov)
Fokus på ansvar under SOS Alarm-rättegången (DN 15nov)
”Fanns ambulans sex minuter från Emil”  (DN 15nov)
”Han är en sån som snarare minimerar riskerna”  (DN 14nov)
Rättegång om larmmiss inleds  (DN 14nov)
”Rättegången blir en slutpunkt”  (DN 13nov)
SOS Alarm ser över rekrytering  (DN 13nov)
Allvarliga brister hos SOS Alarm  (DN 11nov)
Styvpappan vill ge Emil upprättelse  (DN 28jul)
SOS Alarm har inte ändrat sina rutiner  (DN 28jul)
Åklagaren: ”Sjuksköterskans skyldighet var att skicka ambulans”  (DN 28jul)
SOS-sköterska åtalas  (DN 28jul)

* Min haveriutredning inför hovrättsbehandlingen och HD-avslaget kommenteras i en vilande blogg under rubriken
HD låter statlig okunnighet fria rattfyllerist för dödsolycka.

Dina insikter och konstruktiva förslag:

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.